对于大多数白血病患友和家属来说，“髓外侵犯”这个词并不陌生。但很多人仍会心存疑惑，“髓外侵犯”和“髓外复发”是一回事儿吗？髓外侵犯主要发生在哪些部位？出现哪些症状要警惕髓外侵犯？白血病髓外侵犯究竟应该如何进行防治……本文中，北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）赵德峰主任以“白血病髓外侵犯的防治”为主题，为大家详细讲解白血病髓外侵犯的表现与防治手段。

1、髓外白血病与白血病髓外复发有什么区别？

白血病是白血病细胞在骨髓内异常增生而引起的血液系统恶性肿瘤。白血病细胞除了在骨髓里聚集，它还可以侵犯骨髓外的组织（比如中枢、睾丸、肝脾淋巴结等），从而引起髓外组织白血病细胞异常增殖，就是髓外白血病。髓外白血病可以发生在白血病之前或之后，也可与白血病同时存在。

白血病髓外复发是指白血病患者经过治疗达到过完全缓解后，骨髓处于完全缓解的状态，但骨髓以外的其他组织或脏器发现白血病细胞浸润。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统（如男性睾丸、女性卵巢）或皮肤浸润如绿色瘤等。髓外复发可单独存在，但常常是白血病全面复发的先驱症状。

2、白血病髓外侵犯的主要部位及临床表现

白血病髓外侵犯的主要部位包括中枢神经系统、皮肤、肝脾淋巴结和骨骼系统。有时肿瘤细胞的恶性度很高，侵犯了脑实质或脑膜组织，脑脊液中会发现白血病细胞；白血病细胞侵犯到淋巴结，患者身体出现大包块，影像学发现淋巴结结构已经被破坏；白血病细胞侵犯到骨组织（比如长骨）以及重要脏器（比如肝脏、肾脏、肠道、盆腔组织等）都属于髓外侵犯。此外，白血病细胞侵犯到组织或器官后，相应部位可能会出现压迫症状，比如压迫局部神经可能出现疼痛，压迫下肢血管可能出现下肢血栓等。

3、如何发现骨髓侵犯？

首先，患者每次入院、复查，医生会给患者进行仔细地体格检查，尤其是患者自己发现身体有包块的时候，更要警惕是不是有髓外的病灶。其次，医生会进行其他检查对患者的病情进行评估，比如超声（腹部超声、心脏超声）、CT（肺CT、腹部CT、盆腔CT）、核磁共振MRI、PET-CT等。通过这些检查能够及时发现一些部位可能会有白血病侵犯。

* MRI对于软组织、颅内的检出率更高一些；PET-CT对于评估微小髓外病灶更有优势。

4、髓外白血病与白血病髓外复发有什么区别？

临床确诊髓外侵犯最常用的检测是病理检测，包括组织穿刺活检和包块切除。博仁医院针对白血病的检测做得非常全面和详细，常规的检测项目包括组织学印片（穿刺物或者活检组织做成印片）、活检组织的流式细胞学检测、病理检测、基因检测以及染色体检测。

Ø  活检组织的病理检测：可以进一步确定肿瘤的性质是白血病髓外侵犯还是其他病变；

Ø  活检组织流式细胞学检测：使用流式细胞学检测活检穿刺组织，查看肿瘤细胞表达的抗原，可以针对抗原选择靶向药物或者CAR-T细胞治疗；

Ø  活检组织分子检测和染色体检测：分子检测包括融合基因和基因变异的检测，还会对活检组织进行染色体检测。如果能发现更多有意义的基因变异或染色体异常，临床会针对这些检测结果寻找潜在的靶向药物，为患者后续的治疗提供更有利的基础。也就是说，基于MICM的检测助力临床治疗更加有的放矢，针对肿瘤细胞的免疫表型、分子标记来选择靶向性更强的药物，为每一个患者制定个体化的治疗方案。

5、急性B淋巴细胞白血病髓外侵犯的防治

赵德峰主任以急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）为例，为大家详细讲解了白血病髓外侵犯的防治。B-ALL髓外侵犯的治疗主要包括全身治疗和局部治疗。

全身治疗

B-ALL髓外侵犯的全身治疗主要包括化疗以及CAR-T细胞治疗。

Ø  化疗一般会应用能渗透到髓外的药物，比如大剂量地塞米松、阿糖胞苷、蒽环类药物、门冬酰胺酶、大剂量甲氨蝶呤和噻替哌等。

Ø  多项研究已经证实，CAR-T细胞可以渗透到髓外，临床在脑脊液、胸水、腹水、软组织中均查到过CAR-T细胞。

局部治疗

对于中枢神经系统白血病，可采用全颅全脊髓放疗。对于其他部位，也可以请放疗科会诊，协助单一局部，还是多部位放疗。

6、白血病中枢侵犯的治疗

针对中枢神经系统白血病，除了全身治疗、全颅全脊髓放疗，还有腰穿鞘内化疗（就是俗称的“打鞘”）。临床会定期给患者做腰穿进行打药。赵德峰主任着重对放疗、CAR-T细胞免疫治疗进行讲解。

放疗

针对中枢神经系统白血病，全颅全脊髓放疗确实有一定的疗效，但是放疗会有一些副作用。放疗的副作用可能因照射野、剂量和治疗时长而有所差异，常见体征和症状包括垂体功能障碍、神经认知功能下降、脑坏死、白质脑病和脊髓脱髓鞘。放疗并发症的发生可分为急性（<6周）、早期延迟（6周-6个月）和晚期（≥6个月）。虽然急性和早期延迟症状通常是可逆的，但晚期效应可能不可逆。考虑到儿童的发育情况，应该减少或避免照射，采用其他的可替代方法。

CAR-T细胞治疗

目前有一些复发患者或中枢脑白患者，由于身体状况无法做放疗，接受CAR-T序贯治疗后，中枢神经系统白血病一直呈缓解状态。这些结果提示我们，对于年龄较低的儿童患者，或许可以采用CAR-T细胞治疗慢慢替代全颅全脊髓的放疗，一方面可以减轻患儿整体的副作用，同时也会避免患儿生长发育的后续不良影响。

结语

总的来说，针对髓外复发的不同时间，医生会给予相应的治疗。针对初发病时就有髓外侵犯的情况，患者的治疗以化疗为主，包括使用一些可以渗透到髓外的药物；针对单纯髓外复发的情况，采用化疗联合CAR-T治疗，单独病灶联合放疗；如果患者骨髓复发同时伴有髓外侵犯，需要化疗联合CAR-T治疗，同时针对单独病灶联合放疗；如果复发伴有多处病灶，除了化疗联合CAR-T治疗，未来还需要进行骨髓移植。

■  本文专家介绍

赵德峰主任

高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院血液一科（普通血液病）九病区主任；副主任医师；第二军医大学硕士。

毕业于第二军医大学，从事血液内科临床工作20多年，发表中英文论文10余篇。主要诊治各种类型的贫血、急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液疾病。对于难治复发白血病，淋巴瘤的诊治具有丰富的经验。紧跟国际国内血液专业前沿发展方向。擅长白血病，淋巴瘤、多发性骨髓瘤的CART细胞治疗和以免疫靶向为主的综合治疗。