难治/复发性弥漫大B细胞淋巴瘤（R/R DLBCL）患者预后极差，中位总生存期（OS）仅6个月，总体缓解率（ORR）和完全缓解率（CR）分别为26%和7%。针对化疗敏感型R/R DLBCL患者，挽救性治疗后通常采用自体造血干细胞移植（ASCT）联合大剂量化疗作为标准治疗方案。然而仅约50%患者在ASCT巩固治疗后获得持久缓解，且活化B细胞样（ABC）亚型、双表达淋巴瘤及双重/三重打击淋巴瘤（DHL/THL）等侵袭性亚型患者接受ASCT治疗的效果更差。

靶向CD19的嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗可能成为一种选择。尽管CAR-T细胞疗法完全缓解率较高，但仅30%-40%患者能获得持久缓解。由于CAR-T治疗后复发风险较高，在急性B淋巴细胞白血病患者中，一般建议采用异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）作为巩固治疗以延长缓解持续时间。

近日，北京博仁医院童春容主任带领冯少美、郑勤龙、邓碧萍、李智慧、赵德峰主任专家团队于国际权威期刊《Frontiers in Immunology》发表重磅研究——异基因造血干细胞移植后序贯输注CD20/22/19 CAR-T细胞治疗R/R DLBCL：病例报告。该患者在接受免疫治疗联合化疗、ASCT、放疗、自体CD19 CAR-T及allo-HSCT后仍复发，最终接受序贯半相合CD20/22/19 CAR-T细胞治疗。研究表明，对于allo-HSCT后R/R DLBLL患者，序贯输注CD20/22/19 CAR-T细胞的治疗具有良好安全性及疗效，可能有效降低抗原逃逸导致的复发风险。

（图：研究发表于 Frontiers in Immunology）

案例呈现：治疗史与复发情况

患者为38岁女性，2018年3月确诊左乳腺DLBCL。经免疫治疗联合化疗、ASCT及放疗后于2019年5月复发并至我院就诊。外周血涂片显示白细胞比例增高，其中36%为未知类别细胞：该类细胞体积稍大、核呈圆形/卵圆形或不规则、胞质丰富且蓝染、可见核仁。骨髓涂片提示骨髓增生活跃，异常淋巴细胞占比达71%，符合淋巴细胞白血病骨髓象特征。

（图：患者的临床病程）

自体CD19 CAR-T与allo-HSCT

经L-天冬酰胺酶、地塞米松、长春地辛及BCL-2抑制剂（维奈克拉）联合治疗后，外周血涂片显示肿瘤负荷降低（异常淋巴细胞占比降至9%）。脑脊液形态学与流式细胞学检测结果均为阴性。2019年5月，患者开始接受氟达拉滨联合环磷酰胺（FC）方案的淋巴细胞清除治疗。3天后接受自体CD19 CAR-T细胞输注（总剂量5×10⁵/kg，其中CD3⁺T细胞占比79.4%，CD3⁺CAR T细胞占比25.0%）。

CAR-T细胞输注后，CAR阳性T细胞数量持续上升，第14天达到峰值，至第33天已检测不到（详见表1）。治疗过程顺利，仅出现1级细胞因子释放综合征（CRS），未发生免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。CAR-T治疗后30天，PET/CT检查显示完全缓解（CR），骨髓及脑脊液检测结果均为阴性。外周血体细胞基因易感性检测发现TLR5、CDKN2A及STK11基因突变。

患者于2019年7月接受了减低强度预处理（BU/Flu/ATG）方案的异基因造血干细胞移植。随后输注其兄长的外周血干细胞，患者成功实现中性粒细胞与血小板植入，其中中性粒细胞植入时间为16天，血小板植入时间为14天。同时采用短期甲氨蝶呤联合环孢素及霉酚酸酯方案预防移植物抗宿主病（GVHD）。治疗期间出现皮肤排异反应，经调整免疫抑制方案后症状改善。

2020年1月PET/CT复查显示双乳新发代谢增高结节，考虑淋巴瘤复发。经左乳活检病理确诊为DLBCL复发，骨髓及脑脊液检查均为阴性。染色体核型分析显示供者核型，骨髓检查提示完全供者嵌合状态。

序贯半相合CAR-T细胞治疗方案

2020年3月患者开始接受FC方案淋巴细胞清除治疗，3天后接受首次半相合CD20 CAR-T细胞输注（细胞来源于allo-HSCT受者，院内制备，总剂量1.6×10⁵/kg，CD3⁺T细胞占比82.7%，CD3⁺ CAR T细胞占比9.75%）。输注后CAR⁺T细胞数量持续上升，第13天达峰值并可持续检测至第149天（见表1），期间仅出现1级CRS，未发生ICANS。输注后30天PET/CT评估显示CR，骨髓及脑脊液检查维持阴性。

（表1 输注CAR-T细胞的特性）

为克服患者间抗原表达的异质性、降低抗原下调或缺失介导的复发风险，患者于2021年及2022年分别序贯接受了半相合CD22 CAR-T细胞（总剂量1.16×10⁴/kg，CD3⁺T细胞占比76.6%，CD3⁺CAR T细胞占比3.46%）与半相合CD19 CAR-T细胞输注（总剂量3.23×10⁴/kg，CD3⁺T细胞占比72.8%，CD3⁺CAR T细胞占比8.15%）（表1）。治疗过程平稳，未出现CRS及ICANS。患者于CAR-T输注1周后出院，故未监测体内CAR-T扩增情况。目前该患者已维持完全缓解5年，骨髓形态学呈CR状态，微小残留病灶阴性，维持完全供者嵌合且未发生GVHD。

该研究结果表明，半相合CAR-T治疗对于allo-HSCT后复发的DLBCL患者是安全且有效的。序贯输注半相合CD20/22/19 CAR-T细胞可能降低了DLBCL因抗原逃逸导致的复发。对于allo-HSCT后复发的DLBCL患者，仍需更大规模的临床试验来验证半相合CAR-T治疗的安全性、有效性及其降低抗原逃逸复发率的能力。

总结

这是首例在allo-HSCT后，通过序贯输注半相合CD20/22/19 CAR-T 细胞治疗，实现长期持续完全缓解的难治/复发性DLBCL病例。本病例中，患者经历多线治疗（包括免疫化疗、ASCT、放疗、自体CD19 CAR-T和allo-HSCT）后仍发生复发，在接受序贯输注靶向CD20、CD22和CD19的半相合CAR-T细胞治疗后，获得了长期完全缓解（截至报告时已维持CR 5年）。整个治疗过程安全性良好，仅观察到低级别CRS，无严重ICANS或GVHD。

该病例表明，对于allo-HSCT后复发的R/R DLBCL这一极具挑战的患者群体，采用序贯、多靶点的半相合CAR-T治疗策略，可能是一种安全且有效的挽救性治疗选择，其机制可能与通过多靶点覆盖减少抗原逃逸有关。