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井丽萍主任：重型再障患者该如何选择治疗方案？

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面对重型再生障碍性贫血这一复杂且高风险的血液病，治疗路径的选择一直是患者和医生最为关注、也是最具挑战的问题。近年来，随着TPO受体激动剂的加入，药物治疗应答率显著提升，三药联合方案逐渐成为一线标准，而移植技术的不断进步，也让更多高龄或高危患者有机会从中获益。本期，北京博仁医院贫血诊疗中心特聘专家井丽萍主任带来关于重型再障治疗策略的专业解析，解答患者和家属在治疗方案选择上最关心的问题。

1、重型再生障碍性贫血的治疗，在TPO受体激动剂加入后，有哪些突破性的效果提升？

井丽萍主任：

TPO受体激动剂的应用是近十年来重型再生障碍性贫血治疗领域的重大进展。早期新确诊的重型再障患者，如果缺乏有效治疗手段，死亡率非常高，五年、十年的生存率仅在20%左右。随着医学研究的进步，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素（CSA）的双药方案明确为强烈免疫抑制治疗（IST）的标准方案，患者的总体疗效显著提升，部分研究显示总体应答率可达60%左右。然而，这一方案近二十年来并未取得实质性突破，疗效提升逐渐遇到瓶颈。

近年来，TPO受体激动剂的出现改变了这一局面。最初这类药物主要用于对标准IST治疗无效的难治型再障患者，有效率可达40%左右；因此TPO受体激动剂很快被推进至一线治疗方案中，形成ATG+环孢素+ PO受体激动剂的三药联合治疗策略，这一方案已经在国内外的大规模临床研究中展现出良好的安全性和有效性，也被纳入各国治疗指南中的推荐一线方案。

目前，我国临床上可及的TPO受体激动剂品种较为丰富，包括艾曲泊帕、海曲泊帕、阿法曲帕、卢曲帕等，还有部分多肽类药物，如重组人TPO和长效TPO制剂（如罗布司亭）等。这些药物与传统IST联合使用，使SAA的疗效整体提升了10%～15%左右的应答率。

但需要注意的是，TPO受体激动剂不是对所有患者都有效。国外的一项回顾性研究发现，这类药物在网织红细胞计数为1×109/L至3×109/L之间的患者中疗效提升最为显著；而在重度骨髓衰竭、网织红细胞极低（如小于1×109/L）的患者中，虽仍有一定提升疗效效果，但不如相对骨髓衰竭较轻者。因此，在使用TPO受体激动剂时，需要结合患者的骨髓造血功能、网织红细胞水平等指标进行精准评估和个体化用药，从而最大化其临床获益。

2、哪些情况下建议患者首选造血干细胞移植？哪些重型再障患者适合TPO-RA联合免疫抑制治疗（IST）？

井丽萍主任：

在重型再障的治疗过程中，治疗方案的选择一直是医生与患者家庭面临的重大决策挑战。无论是造血干细胞移植还是药物治疗，都是强度较大的治疗方式，不仅涉及疗效考量，也牵涉到经济承受能力、治疗相关风险以及长期生活质量等多维因素。

目前国内外大多数治疗指南在治疗路径选择上仍采用年龄分界的原则，也就是将40岁作为分界线：40岁以下优先考虑造血干细胞移植，40岁以上则优先推荐药物治疗。但在实际临床判断中，我们不能机械地以年龄作为唯一依据，而是应根据患者的综合状态进行个体化评估。

对于病情发展迅速、造血功能极度衰竭的患者，如极重型再障或爆发性再障患者，即便年龄在40岁以上，只要身体条件允许、有合适的供者，即使是半相合的替代供者，也可以将移植作为首选治疗方案。尤其近年来随着移植技术和围移植管理的进步，部分高龄患者(年龄>50岁）在移植方面也已取得良好疗效。

反过来，对于一些造血衰竭相对较轻（如粒细胞计数在>0.2×109/L、网织红细胞绝对值没那么低）患者，如果通过预后模型预测其对药物治疗反应良好，即使是年轻患者，也未必建议优先进行造血干细胞移植，毕竟移植所带来的经济负担、感染风险、生育影响及长期并发症也不可忽视，这类患者往往更适合接受三药联合治疗方案（TPO受体激动剂联合ATG和环孢素的免疫抑制治疗）。

因此，我们在治疗方案选择上应坚持精准评估、个体决策的原则，需要综合考虑患者的年龄、病情严重程度、供者匹配情况、经济条件、预期疗效和并发症风险，为患者量身制定最优治疗路径。

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