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一文读懂血液净化在血液系统疾病方面的应用

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文章转载自公众号医脉通血液科医脉通血液科，作者郭玥潞

1.概念

血液净化的概念可简单归纳为把患者血液引出体外并通过净化装置，除去其中的某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。

2.历史发展

19世纪苏格兰化学家Thomas Graham首先提出“透析”（dialysis）的概念。1912年，美国John Hopkins医学院John Abel 及其同事次对活体动物进行弥散（diffusion）实验，1913年他们用火胶棉（colliding）制成了管状透析器，并首次命名为人工肾脏（artificial kideny）。他们用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2个小时的血液透析，开创了血液透析事业。在这之后，各国科学家在改进透析管路、抗凝剂、透析设备及透析液方面不懈努力，使透析技术逐渐成熟。我国的透析技术在1957年起步，经过几代人艰苦努力，如今我国透析技术也得到充分的发展。

3.体外血液净化

体外血液净化包括：血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换和免疫吸附等。

4.血液净化原理

血液透析HD（Hemodialysis）通过弥散（diffusion）的原理将血液中高浓度的小分子尿毒症毒素（如尿素、肌酐、钾、磷等）清除到体外，同时将体内缺乏的物质（如碳酸氢根）从透析液补充到血液中的过程，即通过物质的跨膜转运来完成血液净化。其中透析膜是半透膜，其上有很多微小的孔径，水和低分子量的水溶性物质可以自由通过；随着分子量的增加，溶质的通过性逐渐下降，大分子物质（如蛋白质）、血液中有形成分则不能通过。

血液滤过HF（Hemofiltration）：是通过对流（convection）的方式清除溶质，不使用透析液。经过静脉管路（后稀释）或动脉管路（前稀释）输入大量符合静脉输液标准的置换液，再通过超滤将液体和溶质同时带走。由于使用通透性强、KUF高的滤过器，可清除相当数量的中大分子物质，因此在稳定和维持心血管系统的稳定性、纠正或减轻心功能不全、纠正酸碱失衡等方面优于血液透析。

血液透析滤过HDF（Hemodiafiltration）是综合了HD和HF两种模式，既有弥散转运清除小分子物质，又有对流超滤出中大分子物质。对患者改善高血压、贫血、增加食欲、改善体力、减轻皮肤瘙痒等方面具有良好效果，可改善透析患者生活质量。

血液灌流HP(Hemoperfusion)是通过灌流器中的吸附剂（药用炭或树脂）通过与血浆蛋白竞争吸附毒物清除体内的毒物。适用于清除中分子量的物质（分子量500~5000Da）。

有血液灌流适应症的毒物：甲氨蝶呤、苯巴比妥、毒鼠强、氨茶碱、氨甲酸盐。血液灌流无法纠正中毒导致的水钠潴留、电解质紊乱、酸碱失衡。但对于脂溶性高、易与蛋白结合的药物和毒物，血液灌流的清除效果比血液透析好。

血浆分离置换PE(Plasma exchange)是将患者全血分离成血浆和细胞成分（红细胞、白细胞和血小板），然后遗弃患者血浆并用健康人血浆或血浆代用品予以替补。即从分离出来的血浆中清除某些疾病相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgG/IgM等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离的轻链和重链，有时还包括一些与蛋白结合的毒素。

血浆置换在现在的概念已发生了很大的变化，根据临床需要可以祛除全血中细胞成分，例如祛除红细胞、白细胞和血小板，而且还可以通过膜式滤过、离心沉淀和免疫吸附等特殊手段，将血细胞和血浆成分进一步分成许多亚成分，乃至特别的免疫球蛋白，如IgG、IgA和IgM等，然后根据临床需要加以清除。血浆置换的优点是可以快速清除一些直接导致疾病的因子。

体外免疫吸附：免疫吸附的核心部分是吸附柱，吸附柱为一个预先充填好吸附材料的装置，血浆流经吸附柱时，血浆中有害物质作为抗原，与预先制备好的作为抗体的特异性吸附材料结合，留在吸附柱内，被吸附祛除了有害物质的血浆再流回患者体内。免疫吸附过程有点像双膜血浆置换，只不过将二级膜更换成免疫吸附柱，省掉了补充血浆的环节。

配对血浆滤过吸附（CPFA）：连续分离血浆，经过吸附透析等返回体内，通过分子吸附、对流和弥散相组合的方式，广谱清除中大分子炎症介质。

5.肾脏替代治疗（RRT）指征

重容量负荷增加导致的顽固性高血压、肺水肿、心力衰竭。
饮食控制及药物治疗不能解决的高钾血症
碳酸氢钠治疗仍不能纠正的代谢性酸中毒
尿毒症并发症：高磷血症、铁剂及EPO等治疗不能纠正的贫血、体重下降、营养不良，特别是恶心、呕吐等消化道症状、尿毒症脑病、尿毒症相关心包炎、胸膜炎。
不能用其他原因解释的器官功能或全身状况恶化。

6.肾脏替代目的

控制溶质水平
清除过多的液体负荷
调节酸碱和电解质平衡

7.急诊RRT指征一直存在争议

2017年急诊透析质量倡议（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）建议RRT开始的时机为：当代谢和液体需求超过肾脏能力时，应考虑行急诊RRT。RRT的决定应该个性化，而不是仅基于肾功能或AKI阶段。一旦决定启动RRT，通常需要在3小时以内实施。

停止RRT的时机取决于患者的肾功能恢复是否满足机体目前及下一步的治疗需求。建议RRT期间监测尿量和肌酐，且尿量的价值优于肌酐。400ml/d的自发尿量提示成功脱离RRT的概率达80.9%。

8.血液净化在血液科的应用

肿瘤溶解综合症（tumor lysis syndrome，TLS）:是指由抗肿瘤治疗，如化疗和免疫治疗（CART）引起肿瘤细胞短期内大量溶解破坏，释放出大量胞内代谢产物，从而引起以高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症和急性肾损伤为主要表现的临床综合症。

TLS透析的指征：出现严重的肾功能损伤，电解质紊乱。

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）:为一组较少见的微血管血栓-出血综合症，临床上常表现为三联征（微血管病溶血性贫血+血小板减少+神经精神异常）或五联症（微血管病溶血性贫血+血小板减少+神经精神异常+发热+肾脏损伤）。因TTP患者体内存在超大量的血管性血友病因子（vWF），其血浆ADAMTS13S水平通常很低，故行血浆置换效果较好。TTP病情险恶，以前患者的病死率达90%以上，血浆置换有确定的效果，在运用血浆置换后病死率降至10%-20%，已成为TTP最主要的治疗措施。

溶血性尿毒综合症（HUS,Heomlytic uremic syndrome）：为血管内溶血的微血管病，主要表现为溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭。早期透析指征：严重高钾血症（K＞6.5mmol/L）、药物难以纠正并伴有高钾相关的心律失常、严重水负荷过重合并肺水肿、氮质血症伴脑病或BUN＞53.55mmol/L、持续少尿或无尿24小时以上，是否行血浆置换治疗要根据患者年龄和病因选择。

多发性骨髓瘤合并急性肾损：多发性骨髓瘤患者，浆细胞克隆性增生分泌大量异常的免疫球蛋白，异常克隆的骨髓瘤细胞和免疫球蛋白游离轻链（free light chain FLC）堵塞肾小管，引起管型肾病。

（1）急性肾衰竭：若轻链大量产生且合并肾衰竭，出现少尿、无尿，高钾血症，酸碱失衡，可行肾脏替代治疗（血液透析、血液滤过、血液透析滤过）。

（2）高粘滞综合征：血清中（免疫球蛋白IgA聚合成多聚体、IgG、kappa链），血液粘度增高，血流缓慢，组织淤血、缺氧，累及中枢神经系统、心血管系统，应给予化疗联合血浆置换治疗。

大剂量甲氨蝶呤导致肾损伤：如果甲氨蝶呤后肾衰竭，需要应用高通路血液透析联合血液灌流，或者血浆置换。

参考文献：

1.《血液净化手册》左力主编-北京人民卫生出版社2016年12月第1版

2.《血液净化学》王质刚主编-北京北京科学技术出版社第2版6+

3. Morozumi I,Inagaki A,Suzuki S,et al. Successful treatment of high-dose methotrexate-induced oliguric acute renal failure by using a combination of hemodialysis filtration and direct hemoperfusion.[J]Cancer and chemotherapy. 2015 May;42(5):609-11.

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