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疑问医答丨童春容主任:高危基因一定容易复发吗?如何评估预后?

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说在前面

作为一个有30多年工作经验的医生,在血液病整合诊断和综合治疗,尤其是白血病的免疫治疗上有些心得,最近慢慢把它梳理出来,以患者或者医生提问,我回答方式呈现给大家,但愿对其他医生和患者及患者家属有所帮助。这些仅仅是个人的经验体会,一家之言,仅供参考。


——童春容主任



提问:NRAS基因是高危基因吗?它属于耐药基因和复发率高的基因吗?这个基因变异需要移植吗?


童春容主任答

1. 

先直接回答一下你的问题:一般来说,急性白血病有 NRAS基因变异预后差一些但是还未达到高危险程度,不能说有NRAS基因变异就需要移植。NRAS基因变异的肿瘤可能用靶向药曲美替尼等治疗获益,所以在维持治疗期或者标准维持治疗后可用曲美替尼等来预防复发。


2. 

但是我想强调以下几件事情:

(1) 把全部基因检测报告发给医生,医生需要了解很多信息来辅助判断,比如:


  • 用的什么标本检测基因;

  • 治疗前还是化疗达到完全缓解后取的标本;

  • 检查了多少种基因;

  • 检测深度如何;

  • 是多态性还是变异:基因变异是一个人的基因变得和正常人不一样;而基因多态性是指每个人的基因不一样,属于一个正常范围。比如以人的身高为例,140cm-230cm,一个人100cm属于变异,一些报告把多态性解读为基因变异;

  • 基因变异的位点:同一个基因变异位点不一样对结果的影响不一样;

  • 基因变异对功能影响:有些基因位点变异对人体是有利的,有些是有害的;

  • 基因变异是胚系还是体细胞系:胚系的为遗传及天生的,也就是全身每个细胞都有的,而体细胞系是某一种组织的;

  • 是否可以指导某种靶向药治疗有效

  • 基因变异是否有抗原性激发免疫系统对其攻击;

  • 等等。


(2) 基因变异的报告解读是一门新型学科,叫生物信息学,一些问题已经解决了,一些尚在解决中,一些尚无法回答,临床医生还需要分子生物学、生物信息分析专家,各方面大数据的帮助。判断某个基因是否影响功能产生预后意义,通常需要有临床长期判断的结果,还有软件分析帮助预测


3.

一个基因变异就能确定预后的比较少,比如FLT3-ITD、TP53基因变异就可以判断预后不好。但是我们发现也有这些基因变异的患者化疗就治愈了,可能还和基因变异的位点是否影响功能有关,比如TP53基因变异导致功能缺失才影响预后,因为TP53是一种抗癌基因,功能丢失才有意义。


4. 

多数基因变异对预后的影响是综合多种因素相互作用的结果


比如单一CEBPA单一位点变异的急性髓性白血病(AML)是中偏低危险性AML,如果AML患者CEBPA上有两个位点变异(双CEBPA变异),是预后好的;但是同时伴有其它不好的基因变异,预后也不好;双CEBPA中10%的患者有一个变异是胚系来源,预后也不好。再比如AML患者如果只有IDH变异预后不好,同时有IDH及NPM1变异预后极好(化疗治愈率可达80%以上),如果除了IDH、NPM1变异外,又有其它预后不好的基因变异,预后可能就不好了。哪些组合不好,哪些组合好,需要长期临床观察才能确定。


5. 

基因变异还和疾病种类有关,比如Notch基因变异在T细胞肿瘤很常见,但是和预后关系不大。但是在急性B淋巴细胞白血病上发现有NOTCH突变预后不好。


6. 

检测的标本也很重要,比如患者的肿瘤细胞在某个组织或者骨髓,检测基因用的是血液,这样检测出来的结果代表是胚系来源变异或肿瘤前变异,而不是肿瘤来源的变异。化疗完全缓解后取骨髓细胞用100-3000层测序检查很难查到肿瘤细胞,因为这种测序的敏感性比较低,肿瘤细胞大于1%才能查到,因此这种测序深度不能用于检查残留肿瘤细胞。


检测残留肿瘤细胞需要千分之一以上的敏感性才有意义(一千个以上的细胞中有一个恶性细胞查得出)。因此有些患者初诊时用1000层测序深度检测到某种基因变异,达到完全缓解后用同样测序深度查骨髓原来的基因变异消失,由此认为患者的基因变异消失了、甚至不需要治疗了,是错误的。基因变异定量来代表残留肿瘤需要对治疗前基因变异位点10万层以上测序深度才能较好的发现残留肿瘤。


往期回顾:

特别容易感染的患者,能不能走非移植路线?

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专家介绍



童春容


高博医学(血液病)北京研究中心北京博仁医院科研院长,血液一科主任,曾在美国斯坦福大学医学中心参与血液肿瘤免疫实验研究。从事血液内科临床工作及实验研究30多年。

中国医师协会检验医师分会血液肿瘤专业委员会副主任委员,中国医药生物技术协会医药生物技术临床专业委员会多届常委,中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员,(曾任多届常委),中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员。


具有30多年临床工作经验,擅长恶性肿瘤,尤其是白血病的整合诊断与免疫治疗;通过血液病整合诊断, 包括细胞形态学、细胞化学、 免疫组织化学、流式细胞分析技术、染色体及荧光原位杂交技术(FISH), 基因诊断技术,病原分析技术,药物浓度及药物,代谢基因分析技术,来实现对血液病进行整合及个性化治疗。



整理丨Lily、Reason

审稿丨童春容主任

素材来源:好大夫在线